项

目

学生姓名

性别

学号

此

栏

由

学

生

填

写

录取年级

专业

原班级

休学、保留学

籍、保留入学

资格原因

起止时间

申请复学理由

（因病休学须提供县级以上医院康复证明、参军退役后复学须提供退役证书）

注意

学生复学后，执行新班级的人才培养方案，毕业资格按照新班级的要求进行审核。

此

栏

由

学

院

填

写

班主任意见：

年    月    日

学院意见：

年    月    日

复学后编入         级                     专业           班

学生处意见：

年    月    日

财务处意见：

年    月    日

教务处意见：

        年    月    日

此表适用于：

1．    学生休学期满申请复学；

2．学生参军退役后申请复学；

3．新生因疾病等原因保留入学资格

申请复学；

此表一式四份.即教务处、学生处，财务处、学生所在院各收执一份,复印有效。